이식협진센터
질환 안내
이식 후 감염합병증
동종 조혈모세포이식을 시행한 환자들은 면역기능저하로 감염에 취약하며 생착 후에도 면역억제제의 사용, 급성 및 만성 이식편대숙주질환, 이식의 종류 등에 따라 회복 과정 중 감염증이 발생합니다.
| 감염 종류 | 생착 전 시기 (처음 2-4주) |
초기 생착 후 시기 (2-3개월 까지) |
후기 생착 후 시기 (2-3개월 경과 후) |
|---|---|---|---|
| 위험인자 |
|
|
|
| 세균 |
|
|
|
| 진균 |
|
|
|
| 바이러스 |
|
|
|
| 기타 |
|
|
대부분은 감염증이 의심되는 단계에서 경험적으로 우선 약제를 시작하게 되며, 원인이 확인되는 경우에는 감염내과 전문의의 의견에 따라 각 병원체에 따른 약제로 변경할 수 있습니다. 치료 과정에서 감염질환을 진단하기 위한 검사(예: 배양 검사, 영상 검사, 감염이 의심되는 부위의 검체를 얻기 위한 시술 등)를 시행할 수 있습니다.
현재 의학적으로 효과가 증명된 예방요법은 크게 약물요법과 예방접종(백신)의 두 가지 방법이 있습니다. 환자의 상태에 따라 약제를 사용할 수 없는 경우도 있고, 예방접종의 금기가 되는 경우도 있어 전문가의 상담이 필요합니다.
약물을 사용한 예방요법은 어떤 것이 있나요?
-
1.
세균
- 이식 초기(생착 전 시기) 세균감염 합병증을 예방하기 위해서는 위험도에 따라 상태를 구분하고, 그에 따라 예방적 항생제를 투여할 수 있습니다. 호중구감소증이 10일 이상 지속될 것으로 예상되는 경우 감염의 고위험군으로 분류될 수 있습니다. 예방적 항생제가 필요한 기간은 일반적으로 위험요인이 있는 동안(즉, 호중구감소증에서 회복될 때까지)으로 생각할 수 있습니다.
-
2.
진균
- 진균감염의 예방을 위해서도 역시 호중구감소증의 기간에 따라 위험의 정도를 분류할 수 있으며, 그 외에도 고령(>65세), 기저질환이 관해 상태가 아닌 경우, 과거 침습성 진균감염 병력, 이식편대숙주질환, 동반된 바이러스의 재활성화 등이 위험인자입니다. 이러한 위험인자에 따라 voriconazole(브이펜드), isavuconazole(크레셈바) 또는 posaconazole(녹사필) 등의 항진균제를 예방으로 복용할 수 있습니다.
-
3.
폐포자충
- 동종이식 환자에서 폐포자충폐렴의 예방을 위해 trimethoprim/sulfamethoxazole(셉트린 정)을 복용할 것을 권장하고, 적어도 6개월 이상 혹은 면역억제제를 중지할 때까지 사용해야 합니다. 6개월 이상 경과하여 약제를 중단하였더라도 이식편대숙주질환 상태의 변화에 따라 면역억제제를 다시 시작하게 된다면 예방적 항생제도 다시 복용을 시작해야 할 수 있습니다.
-
4.
단순포진, 수두-대상포진바이러스
- 이식 후 1년까지는 단순포진 바이러스와 수두-대상포진바이러스의 재활성화 가능성이 가장 높은 시기입니다. 동종이식 후 대상포진이 발병할 누적 확률은 1년까지 22%, 2년까지는 31%, 3년까지 39%로 알려져 있는데, 항바이러스제를 복용하면 이를 의미 있게 낮출 수 있습니다.
- 수두 또는 대상포진 생백신 접종은 이식 환자에게는 금기입니다. 국내 성인에서는 단순포진 또는 수두-대상포진 바이러스의 항체 양성률이 높기 때문에 이식 환자는 전문가와의 상담을 통해 항바이러스제 복용과 대상포진 사백신 접종을 받는 것이 좋습니다.
-
5.
거대세포바이러스
- 동종 이식 전 환자와 공여자의 거대세포바이러스 항체검사를 시행하며, 일부 고위험 환자군에서 예방약제의 사용을 고려할 수 있습니다. 또한, 이식 후 거대세포바이러스에 대한 모니터링을 지속하여, 거대세포바이러스가 혈액에서 확인되면 선제치료를 시작할 수 있습니다.
- 증상이 없더라도 바이러스의 양과 위험인자(이식편대숙주질환의 정도, 면역억제제, 이식의 종류 등)에 따라 치료를 시행하며, 선제치료를 위해서는 항바이러스 주사제와 경구약제 모두 사용 가능합니다.
-
6.
결핵
- 만성 이식편대숙주질환, 과거 결핵을 앓았던 병력, 이식 전처치로 전신 방사선 조사 시행, T세포 제거를 시행한 경우 등이 이식 후 결핵의 위험인자입니다. 국내 자료에 따르면 조혈모세포이식 이후 결핵이 발생하는 경우에는 평균 300일 후 발생하며, 폐외결핵이 동반되는 경우가 42%로 일반인의 폐외결핵 분포(15-20%)보다 높다고 알려져 있습니다.
- 이식 전 잠복결핵에 대한 평가를 시행하고, 필요 시 재활성화를 위한 약제를 복용할 수 있습니다. 잠복결핵에 대한 치료는 아이소니아지드 9개월 요법과 아이소니아지드와 리팜핀을 3개월간 병합하는 요법이 있으나, 조혈모세포이식 환자의 경우에는 면역억제제와의 상호작용을 고려하여 리팜핀을 투여하기 어려우므로, 아이소니아지드 9개월 요법을 시행하게 됩니다. 약제를 복용하는 과정에서 간효소수치 등의 변화를 모니터링 할 수 있으므로 약제 시작 전부터 부작용에 대한 우려를 할 필요는 없으며, 전문의와 상의하여 전신상태에 따라 복용을 결정하는 것이 좋습니다.
거대세포바이러스 감염
조혈모세포이식 후에는 거대세포바이러스의 재활성화 또는 재감염이 일어날 수 있으며, 이는 무증상 재활성화에서부터 발열, 식도염, 위염, 장염, 망막염, 간염, 폐렴, 뇌염 등의 질병을 일으키는 것까지 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다.
거대세포바이러스 재활성화 또는 감염을 예방하기 위하여 거대세포바이러스 항체 양성인 환자에게 바이러스가 검출되지 않는 상태에서 이식 후 100일까지 항바이러스제인 letermovir(프레비미스)를 사용합니다.
바이러스가 검출되는 경우 증상이 없더라도 선제치료를 하여 질병으로 진행하는 것을 막는 것이 현재 가장 보편적인 치료 방법입니다. 항바이러스제로는 ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir 등이 있습니다. 진단이 늦어지는 경우에는 항바이러스제에 반응이 없을 수도 있어 보다 적극적인 진단과 전문가의 치료 경험이 필요합니다.
출혈성 방광염
혈뇨, 빈뇨, 잔뇨감, 절박뇨 등이 대표적인 증상입니다. 상당수의 경우에 증상의 악화와 완화를 반복하게 됩니다.
치료는 가능하면 초기에 면역억제제를 최소화하는 것이며, 동시에 충분한 수액공급, 방광세척 등의 보존적 요법이 현재까지 알려진 가장 주요한 치료입니다. 3단계 이상의 출혈성 방광염에서 BK 바이러스, 아데노바이러스, 거대세포바이러스가 원인이라면, 보존적 치료에 반응이 없는 경우 cidofovir라는 항바이러스제를 투여하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
이식 후 예방접종
이식 과정에서 강력한 전처치와 면역억제제 등을 사용함에 따라 조혈모세포이식 환자에서는 면역을 기억하는 세포도 소실됩니다. 따라서, 예를 들어, 과거 폐렴 예방접종을 시행했다 하더라도 그 효과는 남아있지 않습니다. 예방접종은 다양한 감염성 질병을 막고, 불필요한 항생제 사용을 줄여 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 효과적인 방법이므로 반드시 접종하는 것이 좋습니다.
이식 후 예방접종은 일반적으로 초기 3개월이 경과한 후에 면역기능의 회복이 시작되는 시기가 되면 시작할 수 있습니다. 이식편대숙주질환으로 면역억제제를 사용하는 시기에도 예방접종을 지연시키기보다는 환자의 상태와 면역억제제의 용량에 따라 예정대로 예방접종을 시행하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
이식 후 예방접종은 신생아 예방접종처럼 단계적으로 시행합니다. 일반적으로는 이식의 종류와 조혈모세포의 종류(자가 또는 동종)와 관계없이 아래 표와 같은 스케줄로 접종할 수 있습니다. 일부 환자의 면역기능과 이식 후 시기에 따라 금기인 백신(예: 대상포진 백신, 홍역-볼거리-풍진)도 있으니 전문가와 상담 후 접종을 고려하는 것이 좋습니다.
공여자 또는 조혈모세포이식을 받은 환자의 가족도 예방접종이 필요할 수 있습니다. 대표적으로 매년 환자와 같은 시기에 독감 백신을 접종해야 하며, 그 외의 예방접종은 전문의와 상담하여 결정할 수 있습니다.
| 예방접종 | 이식 후 접종 시작 시점 | 접종 횟수 | |
|---|---|---|---|
|
사백신 (Inactivated vaccines) |
폐렴구균(Pneumococcus) | 3 - 6 개월 | 3-4a |
| 인플루엔자(Inactivated influenza) | 4 - 6 개월 | 1, 매년 | |
| 파상풍-디프테리아-백일해 (Tetanus - Diphtheria- acelluar Pertussisb) |
6 - 12 개월 | 3c | |
| 폴리오(Inactivated poliovirus) | 6 - 12 개월 | 3 | |
| 헤모필루스 인플루엔자균 B형 (Hemophilus influenza type b) |
6 - 12 개월 | 3 | |
| 수막구균(Meningococcus) | 6 - 12 개월 | 1 - 2 | |
| A형간염(Hepatitis A) | 6 - 12 개월 | 2 | |
| B형간염(Hepatitis B) | 6 - 12 개월 | 3 | |
| 대상포진 약독화 생백신 (Recombinant zoster) |
상태에 따라 고려 | 2 | |
| 인유두종바이러스 (Human papillomavirus) |
6 - 12 개월 이후 (26세 이하, 45세까지) |
3 | |
| 생백신d (Live vaccine) |
홍역-볼거리-풍진 (Measles - Mumps - Rubella) |
24 개월 | 1 - 2 |
| 수두 (Chickenpox) | 24 개월 | 1 | |
-
a.
13가 단백결합백신을 3회 접종 후, 23가 다당류 폐렴구균백신을 접종하는 것이 좀더 넓은 범위를 cover하는데 도움이 된다.
다당류 백신에 면역원성획득이 낮을 것으로 생각되는 이식 후 만성 이식편대숙주반응 환자에서는 6개월 이상 경과 후 4번째 단백결합백신 접종을 고려한다. -
b.
DTaP이 Tdap보다 권고된다. Tdap만 가능하다면 Tdap으로 대체 가능하다.
-
c.
10년 마다 Td나 Tdap 재접종 필요하다.
-
d.
이식 후 24개월 이상 경과하였고 이식편대숙주반응이 없거나 면역억제치료를 중단한 환자에서 접종 고려
| 조혈모세포 이식일 : 년 월 일 (자가, 동종) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 종류 | 이식 후 시기 | 비고 | ||||
| 폐렴사슬알균 | 3-6개월 | (+) 1개월 | (+) 2개월 | (+) 8-10개월 | 이식 후 3-6개월에 시작 고려, 4차까지 권장 만성이식편대숙주반응 유무에 따라 투여제제 고려 |
|
| 인플루엔자균 B형 | 6-12개월 | (+) 1개월 | (+) 2개월 | 3회 접종 | ||
| DTap-폴리오 | 6-12개월 | (+) 1개월 | (+) 2개월 | 3회 접종. 종료 후 10년마다 재접종 | ||
| 수막알균 | 6-12개월 | (+) 2개월 | 2회 접종 | |||
| 홍역, 볼거리, 풍진 | 면역억제제 복용 안 할 때 이식 24개월 후 고려 (2회) | |||||
| 독감 | 이식 4-6개월 후 부터 매년 접종 | |||||
| 간염 | B형 간염 | 6-12개월 | (+) 1개월 | (+) 6개월 | 항체검사 후 접종 시작 3회 접종, 1-2개월 후 항체검사 백신 무반응자는 3회 재접종 |
|
| A형 간염 | 6-12개월 | (+) 6개월 | 항체검사 후 접종 시작 2회 접종 |
|||
| 대상포진(사백신) | 9-12개월 | (+) 2개월 | 상태에 따라 접종 시기 상의 2차 접종은 2–6개월에 가능 |
|||
| 인유두종바이러스 | 9-12개월 | (+) 2개월 | (+) 6개월 | 26세 이하 남녀 (45세까지 고려) | ||
-
*
독감예방주사접종시기에 주치의와 상의 후 접종이 결정되면 감염내과를 방문하셔서 접종을 받으시고, 동거 가족들도 가까운 병원이나 보건소에서 독감예방주사를 접종받도록 합니다.
| 7세 이전 | ||
|---|---|---|
| 이식 후 시기 | 종류 | 접종 간격 및 용량 |
| 6개월 (이후매년) 9-11월 중순 |
인플루엔자 (분할백신) |
6-35개월 : 0.25mlx2 (간격>4주) 3-8세 : 0.5mlx2 (간격>4주) 첫해에 2회, 다음해에 아형이 변하지 않은 경우 1회 IM |
| 12개월 | Pneumococcal | 0.5 ml IM |
| 13개월 | Hib | 0.5 ml IM |
| Hepatitis B | 0.5 ml IM | |
| 14개월 | DPT | 0.5 ml IM |
| IPV | 0.5 ml IM | |
| 15개월 | Hib | 0.5 ml IM |
| Hepatitis B | 0.5 ml IM | |
| 16개월 | DPT | 0.5 ml IM |
| IPV | 0.5 ml IM | |
| 25개월 | Hib | 0.5 ml IM |
| Hepatitis B | 0.5 ml IM | |
| 26개월 | DPT | 0.5 ml IM |
| IPV | 0.5 ml IM | |
| 27개월 | Pneumococcal | 0.5 ml IM |
| 36개월 | MMR | 0.5 ml SC |
| 4 - 6세 | DPT | 0.5 ml IM |
| 7세 이후 | ||
|---|---|---|
| 이식 후 시기 | 종류 | 접종 간격 및 용량 |
| 6개월 (이후매년) 9-11월 중순 |
인플루엔자 | 3-8세 : 0.5mlx2(간격>4주) 첫해에 2회,
다음해에 아형이 변하지 않은 경우 1회 9-12세 : 0.5mlx1 >12세 : 0.5mlx1 ,IM |
| 12개월 | Pneumococcal | 0.5 ml IM |
| 13개월 | Hib | 0.5 ml IM |
| Hepatitis B | >10세 : 1.0ml IM ≤9세 : 0.5 ml IM |
|
| 14개월 | Td | 0.5 ml IM |
| IPV | 0.5 ml IM | |
| 15개월 | Hib | 0.5 ml IM |
| Hepatitis B | 0.5 ml IM | |
| 16개월 | Td | 0.5 ml IM |
| IPV | 0.5 ml IM | |
| 25개월 | Hib | 0.5 ml IM |
| Hepatitis B | >10세 : 1.0ml IM ≤9세 : 0.5 ml IM |
|
| 26개월 | Td | 0.5 ml IM |
| IPV | 0.5 ml IM | |
| 27개월 | Pneumococcal | 0.5 ml IM 0.5 ml IM |
| 36개월 | MMR | 0.5 ml SC |